請求キット 冊子②ご請求に関する書類
上記PDFファイルに収録されている提出書類のひな型のうち、以下のものはこちらから個別に印刷することが可能です。また、こちらのPDFファイル内の網掛け部分は画面上で入力が可能です。
- 【要両面印刷_4頁】ご請求にあたっての申告事項について［2,007KB］
- 損害の塡補請求書［588KB］
- 人身傷害補償保険（共済）へのご請求に関する確認書［390KB］
- 塡補額支払指図書（振込依頼書）［532KB］
- 事故発生状況報告書［690KB］
- 同意書［246KB］
- 委任状［1,851KB］
- 【要両面印刷】通院交通費明細書［1,435KB］
- 休業損害証明書［1,203KB］
- ※１
- 印刷の際は、A4用紙で印刷してください。
- ※２
- 上記のうち【要両面印刷】とあるものは、両面印刷してください。